Selarl des Docteurs Jean & Estelle SCHITTLY

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Le traitement des maladies parodontales : gingivites et parodontites

 

 

Le traitement des maladies parodontales

A l’issue de l’entretien et de l’examen clinique, un premier diagnostic est posé par votre praticien : maladie parodontales d’origine systémique ou bien essentiellement bactérienne.

Dans le premier cas, en présence de diabète, de maladie virale, de déficiences immunitaires… la collaboration avec le médecin traitant est indispensable. Seules seront abordés dans ces rubriques les traitements dits « classiques » de gingivites et parodontites d’origine bactérienne.

Dans un climat de confiance réciproque qui doit s’instaurer entre patient et praticien, les différentes investigations conduiront à un bilan parodontal qui sera clairement exposé.

 

1/L’écoute du patient

S’il ne s’agit pas d’une découverte lors d’une consultation de routine, le patient qui vient consulter indique les motifs de sa prise de rendez-vous au cabinet dentaire par l’expression de ce qu’il ressent :

 

  • J’ai les gencives qui saignent, je n’ose plus me brosser les dents !
  • Mon entourage me dit que j’ai mauvaise haleine !
  • J’ai mal après les repas, avec des rétentions d’aliments entre les dents !
  • J’ai des douleurs au froid, sucré.
  • J’ai mal à telle ou telle dent : je ne peux plus serrer dessus !
  • J’ai les incisives qui se déchaussent et s’écartent. Elles sont plus longues !
  • J’ai les dents qui bougent de plus en plus !
  • J’ai un abcès au niveau de telle ou telle dent avec des douleurs continues !
  • J’ai mal dans toute la bouche, je n’ai pas dormi de la nuit, je dois avoir de la fièvre…

 

A partir de ces expressions les plus couramment rapportées, le praticien passe aux étapes cliniques.

 

2/L’examen clinique

A l’aide de l’instrumentation conventionnelle : miroir et sondes, les dents et le parodonte ainsi que les structures périphériques sont examinés pour rassembler les éléments de diagnostic : saignement, suppuration, perte osseuse, obturations débordantes… Les contacts occlusaux (entre dents antagonistes) sont analysés.

Quelques exemples

Tartre visible, léger liseré rose foncé, absence de douleurs : gingivite légère

 

 

Gencives rouges, saignements au sondage, début de récessions, absence de douleurs : gingivite modérée

 

 

Gencives rouges, œdème, saignements spontanés et au sondage, douleurs localisées : gingivite sévère

 

 

Fistule, gonflement intermittent, légères douleurs au contact. Peut-être abcès parodontal d’origine bactérienne ou-bien conséquence d’une fêlure radiculaire.

 

 

Déplacement des dents, mobilité, inflammation localisée : parodontite légère. Interférence avec les dents antagonistes. Nécessité d’examens complémentaires.

 

 

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Saignements au moindre contact, douleurs aigües, fièvre, alimentation impossible : gingivite/ parodontite nécrosante aigüe

 

 

3/Le bilan radiographique

En fonction de l’étendue et de la gravité des lésions détectées, des radiographies localisées à un groupe de dents ou-bien portant sur l’ensemble de la denture sont indispensables pour confirmer ou établir un diagnostic. Une radiographie panoramique permet d’avoir une vue globale.

Quelques exemples :

Mise en évidence de couronne débordante responsable de rétention de plaque. L’os alvéolaire est résorbé. (flêches) 

 

 

Radiographie panoramique mettant en évidence de nombreux facteurs liés à une parodontite chronique. Cliché correspondant au cas de dent égressée et mobile présenté ci-dessus. Noter la perte osseuse en entonnoir autour de l’incisive droite. 

 

4/Les examens complémentaires

Dans les cas sévères il peut se révéler utile de procéder à des examens biologiques permettant notamment de rechercher la nature des micro-organismes pathogènes responsables d’une parodontite.

A titre d’exemple, pour un patient atteint d’une parodontite sévère, des tests ADN ont été effectués à partir de prélèvements dans les poches parodontales. L’identification des bactéries responsables a autorisé une prescription d’antibiotiques spécifiques. En complément des soins locaux, cela a permis de rétablir l’équilibre entre bactéries de défense et bactéries pathogènes.

 

 

Quelle que soit la gravité des lésions, l’information du patient est un préalable indispensable avec pour suite logique sa motivation et son adhésion aux traitements indiqués.

Le traitement des gingivites et des parodontites comprend toujours deux volets, l’un assuré par le patient, l’autre mettant en œuvre l’arsenal thérapeutique professionnel avec un objectif commun : l’élimination de la plaque bactérienne la plus complète possible.

 

5/Quelles sont les principales phases du traitement des gingivites et des parodontites ?

-Phase de traitement prise en charge par le patient.

Le premier volet concerne la motivation pour modifier certaines (mauvaises)  habitudes dont la plus courante est le tabagisme.

L’addiction à la cigarette constitue un facteur favorisant de l’apparition de maladies parodontales et contrarie les processus de guérison.

La phase de traitement dévolue au patient consiste essentiellement à la maîtrise des différentes composantes de l’hygiène bucco-dentaire pour éliminer la plaque bactérienne, le biofilm.

Cela consiste à identifier les zones à risque sur les conseils du chirurgien-dentiste, puis d’appliquer les techniques d’hygiène les mieux adaptées. Cette phase hygiénique peut se révéler suffisante, dans le cas de gingivite modérée, par exemple, mais le plus souvent elle complète, prend le relais des actes d’assainissement exécutés par le praticien.

Une fiche spécifique à l‘hygiène bucco-dentaire sera mise à disposition.

         -Phase de traitement par un professionnel

Après l’écoute du patient, l‘examen clinique et l’imagerie, un diagnostic est établi et un traitement mis en œuvre.

Les premiers actes effectués concernent l’élimination des facteurs de rétention de la plaque et du tartre : suppression des obturations et des couronnes débordantes, traitement des caries…, et l’élimination des dépôts de tartre et « surfaçage » radiculaire pour diminuer le potentiel d‘accrochage de la plaque.

Un ajustement des contacts occlusaux constitue également une mesure de prévention : une occlusion traumatisante sur certaines dents est un facteur favorisant de l’apparition de maladie parodontale.

 

Le détartrage-surfaçage

Cet assainissement de la surface des dents comprend deux phases distinctes, l’une supra-gingivale dans un premier temps, l’autre sous gingivale dans un second temps associée souvent à un curetage-surfaçage dans les poches profondes, acte qui nécessite le plus souvent une anesthésie.

Le détartrage supra-gingival concerne les dépôts visibles sur toutes les faces des dents (flèches)

 

 

 

Le détartrage met en œuvre une instrumentation spécifique : manuelle, avec des curettes de différentes formes ou appareillages divers fonctionnant par ultra-sons, par air comprimé ou avec une association de pulvérisation de poudre d’alumine par exemple. L’objectif est de décoller les dépôts sans altérer les surfaces et de laisser un état de surface le plus lisse possible.

Exemple de détartrage effectué à l’aide d’une curette manuelle.

 

 

Exemple de détartrage effectué à l’aide d’un appareil pneumatique : les vibrations de l’instrument associées à la projection d’eau décollent les blocs de tartre.

 

 

L’utilisation d’un aéro-polisseur concerne essentiellement l‘élimination des colorations de surface (tabac, thé, café…) et le polissage. Son principe est la projection d’une association eau-poudre d’alumine contenue dans le réservoir.

 

Le détartrage supra-gingival peut se révéler suffisant pour traiter les gingivites légères à modérées, associé obligatoirement à la prise en charge par le patient de l’élimination de la plaque bactérienne en suivant les indications et les prescriptions du praticien.

Lorsque des poches parodontales et des pièges à plaque bactérienne sont inaccessibles, le détartrage-surfaçage effectué à l’aveugle, avec le recours à une anesthésie, permet de traiter des gingivites plus sévères et les parodontites non agressives, de gravité moyenne. Des traitements locaux antibactériens peuvent, en complément, contribuer à l’élimination des réservoirs.  

 

Le traitement chirurgical

En présence d’une parodontite agressive, les traitements décrits ci-dessus sont incontournables mais peuvent se révéler insuffisants. Un abord chirurgical, à ciel ouvert, est alors indiqué.

Il consiste le plus souvent à inciser et soulever la gencive (lambeau) pour avoir un accès direct aux lésions osseuses : poches profondes, atteintes inter-radiculaires (furcations). Ce qui est qualifié de « tissus de granulation » est cureté et le détartrage-surfaçage peut être effectué en vue directe.

Ces interventions à lambeau ont pour objectif l’assainissement parodontal et l’aménagement des tissus pour un accès direct au brossage. Elles peuvent également améliorer l’esthétique en vue de restaurations prothétiques.

Des techniques de greffes gingivales, de tissus conjonctif, d’apports de substituts osseux font partie également d’indications thérapeutiques.

Dans ces fiches d’information et de conseils au patient, ces techniques chirurgicales ne seront pas développées.

A titre d’exemple quelques séquences d’un traitement chirurgical à visée d’assainissement parodontal et d’aménagement esthétique de la gencive sont décrites pour mettre en évidence les possibilités offertes par ces techniques.

 

Cas clinique : patiente non satisfaite de l’aspect d’anciennes restaurations en céramique en raison de l’absence d’harmonie des collets et de l’aspect opaque des couronnes.

Des poches parodontales ont également été détectées sur tout le secteur antérieur.

 

Le traitement à consisté à :

 

  • déposer les couronnes existantes
  • faire des prothèses provisoires
  • aborder la phase hygiénique : maîtrise de la plaque bactérienne
  • réaliser une chirurgie à lambeau avec aménagement de la gencive pour harmoniser les lignes des collets
  • réadapter les couronnes provisoires et attendre au moins 3 mois de cicatrisation
  • réaliser de nouvelles couronnes en céramique à support métallique.

 

Séquences principales en image :

Réalisation du lambeau d’accès, élimination du tissu de granulation et curetage-surfaçage.

 

 

Sutures avec réalignement des collets

Remise en place des couronnes provisoires, qui seront réadaptées au fur et à mesure de la cicatrisation

 

Après cicatrisation, réalisation de nouvelles couronnes céramique

 

Pour conclure :  Le traitement des gingivites et des parodontites est une réalité quotidienne dans l’activité du cabinet dentaire. De la simple gingivite à la parodontite sévère, une prise en charge est nécessaire pour mettre en place les actes thérapeutiques et les mesures de prévention nécessaires à la constitution et à la préservation d’une denture fonctionnelle et esthétique.

 

Il permet également d’assainir et de préparer les tissus destinés à supporter des restaurations prothétiques pour en assurer la pérennité.

Pour le patient, ces thérapeutiques impliquent une participation effective et sans relâche pour maintenir la santé parodontale ainsi qu’une acceptation de l’investissement financier qu’elles nécessitent pour ces actes ne figurant pas à la nomenclature de la CPAM.

 

 

 

Article rédigé par le praticien le 26/06/2012

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