Selarl des Docteurs Jean & Estelle SCHITTLY

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Le traitement des maladies parodontales

 

 

 

Les maladies parodontales

Le parodonte qui assure le maintien des dents sur les bases osseuses peut faire l’objet de pathologies plus ou moins graves allant de la gingivite à la parodontite sévère pouvant conduire à la perte des dents.

Le traitement de ces maladies parodontales est encore actuellement peu pratiqué pour différentes raisons, la principale étant l’absence de cotation des actes dans la nomenclature servant de base de remboursement par les organismes d’assurance-maladie.

La perte de dents saines n’est pourtant pas une fatalité : des mesures de prévention simples et des traitements bien codifiés permettent aux patients de conserver leurs dents. Seuls les cas sévères, diagnostiqués trop tardivement aboutissent à l’extraction.

Pour bien comprendre les différents stades de ces maladies parodontales il est indispensable de connaître les caractéristiques des structures parodontales saines.

Qu’appelle-t-on « le parodonte » ?

C’est l’appareil de soutien de la dent. Il est composé de  tissus durs et mous qui entourent la dent pour l’ancrer dans la mandibule et le maxillaire.

Ces tissus au nombre de 4 sont : la gencive, le cément radiculaire, le ligament parodontal et l’os alvéolaire. 

 

Environnement parodontal superficiel sain :
: gencive libre, B : gencive attachée,
C
 : ligne muco-gingivale,
D : muqueuse alvéolaire,
: papille interdentaire

 

La gencive :

Elle fait partie de la muqueuse buccale et entoure la dent en formant un anneau qui assure la continuité du recouvrement « épithélial » de la cavité buccale

On distingue la gencive libre d’environ 1,5mm de la gencive attachée  de hauteur variable et la gencive interdentaire qui forme la papille.

La gencive saine est rose pâle et de consistance variable : épaisse avec aspect en peau d’orange ou au contraire très fine, faiblement granitée. Elle est séparée de la muqueuse alvéolaire mobilisable par les muscles périphériques à partir d’une limite festonnée qualifiée de ligne muco-gingivale.

Ce qui est important de noter c’est que la gencive marginale adhère à la surface de la dent par un « épithélium jonctionnel »  qui renouvelle constamment l’ «attache épithéliale ».

Si l’on place une sonde à bout mousse entre la dent et la gencive libre on constate la présence d’un sillon gingivo-dentaire appelé également « sulcus ». Sa profondeur varie de 0,5 à 3mm en moyenne.

C’est à ce niveau que se joue le maintien de la santé parodontale ou au contraire le déclenchement d’une pathologie.

 

Le cément :

C’est le tissu minéralisé qui recouvre la racine de la dent. Il fait partie de celle-ci mais également du parodonte en raison de son rôle dans l’ancrage de la dent dans l’alvéole. Il contient ou non des cellules et des fibres en fonction de sa situation sur la racine. Bien que moins actif que le tissu osseux il peut avoir un rôle réparateur. (résorptions, fêlure radiculaire…)

 

Coupe axiale d’une molaire et du  parodonte 

 

 

L’os alvéolaire :

L’os  et les procès alvéolaires au maxillaire et à la mandibule sont des structures qui dépendent des dents : ils se forment avec l’éruption des dents et disparaissent avec elles.

Cette structure de soutien comprend l’os alvéolaire, l’os spongieux et la corticale qui recouvre le procès alvéolaire. L’entrée de l’alvéole constitue la crête alvéolaire qui se fond dans l’os alvéolaire. Celui-ci comporte de nombreux canaux occupés par les vaisseaux sanguins et les fibres nerveuses.

Entre la gencive marginale et la crête alvéolaire il existe toujours un espace de 2 à 3 mm : l’«espace biologique » qu’il est important de préserver lors des obturations ou la réalisation de prothèse sous peine de créer des pathologies plus ou moins sévères.

 

Sur un crâne sec : matérialisation de la situation des dents au sein des bases osseuses

 

Le ligament parodontal (ou desmodonte)

Le rôle de maintien des dents entre elles, des dents dans l’alvéole et dans ses rapports avec la gencive est assuré par un grand nombre de fibres gingivales ou parodontales.

Ces dernières constituent le ligament parodontal situé entre le cément et l’os alvéolaire et qui comporte également des cellules, des vaisseaux et des nerfs en grande quantité.

Les fibres du ligament parodontal sont organisées en forme et en direction pour assurer l’ancrage de la dent dans l’os et assurer notamment un rôle d’amortisseur.

La riche innervation permet de transmettre au cerveau un grand nombre d’informations grâce à ce qui est qualifié de «proprioception desmodontale».

Celle-ci renseigne sur les forces exercées sur les dents pour alerter lors d’interposition de corps durs et également sur la perception des formes des aliments lors de la mastication.

C’est ce mécanisme qui permet par exemple de faire la discrimination entre le fruit et le noyau lorsque l’on mange une cerise et également de stopper la mastication dès l’interposition entre les dents d’un élément dur.

 

Il est important de retenir que, à l’exception du cément, tous les tissus composant le parodonte sont l’objet d’un remaniement permanent selon un cycle ininterrompu de destruction/réparation. Ce phénomène explique pourquoi chaque agression du parodonte peut désorganiser les fonctions de chacun des tissus et conduire à une pathologie.


De la gingivite à la parodontite

Les maladies parodontales sont  d’origine bactérienne, causées le plus souvent par la plaque, ce biofilm qui se dépose sur les surfaces dentaires, émail et cément exposé.

La maladie parodontale commence fréquemment par une gingivite qui peut demeurer chronique et ne pas évoluer durant plusieurs années, mais qui, pour des raisons multiples, peut développer une parodontite plus ou moins grave, fonction de l’intensité des agressions et du potentiel de défense du sujet, qualifié souvent  «d’hôte» des micro-organismes.

 

La gingivite :

C’est le premier signe d’atteinte du parodonte mais qui n’est plus considérée comme le point de départ d’une maladie. C’est plutôt une réponse physiologique à la plaque toujours présente.

La gingivite établie peut subsister pendant une longue période sous des formes plus ou moins étendues et sévères sans toutefois évoluer vers une forme pathologique. Il n’y a pas de perte d’attache.

Les symptômes constatés à des stades de gravités croissants, visuellement et lors du sondage, sont le saignement, les rougeurs, l’œdème avec gonflement et les ulcérations.

Quelques exemples de gingivites liées à la plaque :

Gingivite légère, localisée (flèches), saignement au sondage

 

 

 

Gingivite modérée, étendue, avec présence de tartre et de plaque chez un patient fumeur.

 

 

 

Gingivite sévère avec saignement au sondage, rougeurs, œdème et hyperplasie.

 

 

 

Gingivite hyperplasique localisée. Diagnostic à établir

 

 

 

Gingivite et traitement orthodontique : hygiène défectueuse

Plus rarement la gingivite peut avoir des causes générales : hormonales, médicamenteuses,… diagnostiquées après étude du bilan de santé, complétée par une concertation avec le médecin traitant.

 

Les parodontites :

La parodontite qui est une maladie de l’appareil de soutien de la dent est très répandue mais heureusement seuls environ 10% des cas sont de forme agressive, à progression rapide.

Elle est causée par la plaque bactérienne et se développe le plus souvent à partir d’une gingivite.

Les bactéries qui siègent dans divers endroits du corps peuvent être bénéfiques, neutres ou nuisibles pour la santé. Ainsi, on a pu déceler la présence de plus de 500 micro-organismes dans la cavité buccale qui co-habitent dans une sorte d’équilibre biologique. En fonction du comportement de l’hôte (l’individu) et sous l’influence de nombreux facteurs, l’équilibre peut être rompu et laisser libre cour à l’action de bactéries pathogènes qui déclenchent une gingivite (réversible, avec l’élimination du bio-film par l’hygiène) ou aboutissent à une parodontite lorsque le champ est libre pour la propagation de bactéries spécifiques qui conduisent à des destructions du parodonte plus ou moins graves et plus ou moins rapides.

Les principaux facteurs décrits comme responsables de l’apparition des parodontites sont classiquement classés en 5 catégories :

 

         1/Les bactéries pathogènes du bio-film sous gingival dont le comportement peut être modifié par :

 

  • l’hygiène bucco-dentaire
  • l’alimentation
  • certains éléments de rétention de la plaque comme des obturations ou des couronnes débordantes, par exemple.

 

         2/La génétique avec les déficiences immunitaires, maladies de système :

 

  • diabète, 
  • dépression, 
  • certaines maladies virales.

 

 

         3/Les habitudes de vie :

 

  • hygiène,
  • alimentation,
  • tabagisme,
  • alcool,
  • médicaments.

 

         4/L’environnement social :

 

  • famille,
  • éducation,
  • profession,
  • facteurs socio-économiques…

 

         5/Le psychisme, le stress négatif :

 

Pour que les destructions du parodonte apparaissent (perte d’attache, destruction osseuse), il semble acquis actuellement (J. Charon) que 4 conditions doivent être réunies : 

 

 

 

Les formes de parodontites :

La parodontite peut présenter différentes formes en fonction de l’agressivité des micro-organismes pathogènes et du potentiel de défense de l’hôte. Les classifications les plus couramment utilisées tiennent compte :

 

  • du degré de sévérité clinique : léger, moyen ou sévère
  • de la forme des poches :
  • poche supra-alvéolaire avec perte d’attache partielle
  • poche infra-alvéolaire : poche osseuse présentant différentes formes fonction de la gravité : perte osseuse horizontale, perte osseuse verticale avec poches présentant de trois à une seule paroi, atteinte des furcations (pour les dents présentant plusieurs racines).

 

 

Niveau osseux normal, radio gauche et perte osseuse verticale et horizontale à droite

 

Cas de parodontite sévère avec différentes formes de poches osseuses :

a : atteinte de furcation

b : perte horizontale

c : perte osseuse verticale

 

Les symptômes associés, toujours présents à des degrés d’intensité variables, peuvent être constatés ou ressentis par le patient et l’amener à consulter en urgence ou-bien plus ou moins tardivement :

 

  • rétraction de la gencive
  • gonflement de la gencive, disparition des papilles interdentaires
  • saignements, suppuration
  • abcès en regard des poches osseuses et des furcations
  • fistules
  • migration des dents, apparition d’espaces entre les dents
  • mobilité des dents
  • « déchaussement » des dents
  • perte des dents…

 

 

Parodontite chronique modérée : affaissement des papilles, gonflement des gencives
Parodontite avec ulcération, saignement et suppuration. Présence de tartre sous-gingival

 

Ces différentes descriptions des formes les plus répandues de maladies parodontales sont destinées à l’information du patient. Elles ne sont pas exhaustives et ont seulement pour objectif de lui faire prendre conscience de leur existence et de le conduire à consulter le plus tôt possible dès qu’un ou plusieurs symptômes apparaissent et leur éviter certaines des formes sévères qui ont été décrites.

Après établissement d’un diagnostic, votre praticien vous proposera un traitement qui pourra être rapide et efficace sans laisser de séquelles ou au contraire un traitement plus long, plus contraignant qui ne pourra que stopper l’évolution de la maladie en rétablissant l’équilibre biologique.

Les principaux actes pratiqués seront décrits brièvement, toujours à titre d’information, suivis du cahier des charges concernant l’élimination de la plaque dentaire avec les conseils pour une hygiène bucco-dentaire bien maitrisée.

 

Traitement des maladie parodontales

Techniques d’hygiène. L’élimination de la plaque dentaire (biofilm)

1.    Peur du dentiste, peur des piqures !

2.    La reconstruction ou le remplacement des dents

 

Quels types de prothèse. Avantages, inconvénients ?

2.1.1  Prothèse fixée sur dent naturelle

2.1.2  Prothèse fixée sur implant

2.1.3  Prothèse amovible partielle

2.1.4  Prothèse amovible complète

2.1.5  Prothèse amovible stabilisée par implants

 

 

 

 

 

 

 

Article rédigé par le praticien le 29/09/2014

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